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贺州市环境卫生管理处 “3·6”中毒事故调查报告
发布:八步区应急管理局  发布时间:2019年05月15日 17:06   来源:八步区人民政府网站  点击量:409

36日下午1510分许,贺州市环境卫生管理处位于贺州市八步区莲塘镇新燕村的贺州市生活垃圾无害化处理场在雇佣劳务人员对垃圾填埋场渗滤液集液井进行应急处置过程中发生硫化氢气体中毒,造成1人死亡,直接经济损失大约73万元。

事故发生后,八步区人民政府高度重视,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定,成立了以区应急局局长为组长的事故调查处理工作领导小组(调查组成员名单见贺州市八步区人民政府办公室〔2019〕-24号)。调查组按照有关法律法规赋予的职责,通过事故现场勘验、调查询问和取证,查清了事故发生的经过,分析了事故发生的原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故责任单位和个人的处理建议以及事故防范整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

1.贺州市环境卫生管理处(以下简称市环卫处),《事业单位法人证书》统一社会信用代码:12451100499309030D,宗旨和业务范围:为维护城市环境卫生提供管理保障,城市环境卫生设施建设,运营与维护,城市环境卫生监督与作业管理。住所:贺州市八达中36号,法定代表人:廖x,经费来源:全额拨款,开办资金:¥219万元,举办单位:贺州市市政管理局,有效期:20180829日至20230829日。管理处分管安全生产负责人白小x

贺州市生活垃圾无害化填埋场(以下简称垃圾场),属于市环卫处二层机构,邱炳x副场长主持工作,管理人员刘锡x

2.广西恒新清洁服务有限公司(以下简称恒新清洁公司),统一社会信用代码:914511000752399645,法定代表人:丘恒x,住所:贺州市建设东路民主巷105号二楼,注册资本:壹仟零伍拾万圆整,成立日期:20130815日,营业期限:长期,经营范围:清扫保洁、垃圾清理、园林绿化、房屋补漏、公共设施、排水排污管道清理维修及工程机械出租、场地出租服务,花卉、苗木销售;普通货物道路运输,劳务派遣。公司经理丘忠x。《劳务派遣经营许可证》编号:4511022016003,有效期限:2017310日至202039日,许可经营事项:经营劳务派遣业务。《道路运输经营许可证》编号:桂交运管许可贺字451102705347号,经营范围:普通货运,证件有效期:20160913日至20200912日。在本事故中起到组织劳务人员作用。

(二)事故作业场所及条件

新建生活垃圾渗滤液集液井位于生活垃圾填埋场新扩容库区1#坝下方约6米处,集液井混泥土倒制而成,长方体结构,2.5米、宽2米、深4.5米,周围设置有1.3米高不锈钢防护栏,井边距井底3米处装设有阀门一个,井内未设置有上下楼梯,井水为深褐色、恶臭,现场明显部位未设置有限空间注意事项告知牌。涉事设备:梯子1把长度3米、绳子一条,锄头一把。

28日以来,由于贺州市大区域持续降雨,贺州市生活垃圾填埋场生活垃圾渗滤液产生量急剧增多,特别是受345日大到暴雨天气影响,致使生活垃圾渗滤液调节池爆满,渗滤液集液井出现满溢现象。36日早上,在巡查过程中发现新集液井出现满溢现象,为避免出现较大环境风险,立即组织应急抢险分队进行应急抢险工作。

二、事故发生经过和善后处理等情况

(一)事故发生和救援情况

201936日(周三),早上8时市环卫处干部刘锡x上班到垃圾场查看渗滤液集液井有溢出现象并及时向领导汇报后,及时安排抢险工作,并由恒新清洁公司经理丘忠x带领劳务工人用抽水泵将渗滤液回灌到垃圾场新库区。830分被派遣劳务工人(赖信x、吴海x、刘元x、徐月x)到达垃圾场;930分,丘忠x买来两台水泵安装好就开始抽水。中午时间,刘锡x离开垃圾场,随后丘忠x离开回家并去办理车子事宜。一直抽水到下午1430分,在集液井的阀门(距池面约3米)看得到时,劳务工人利用绳子吊着梯子放下井里要对阀门进行关闭,由徐月x从梯子下去关阀门,赖信x、吴海x、刘元x负责在上面拉绳子,刚下去1分多钟,阀门很紧,无法关上,其他劳务工人就叫徐月x上来,在徐月x上到梯顶要往上爬的过程中,出现不够力气、被水熏得有点头晕,由于梯子短,其他人无法直接拉到徐月x,一下子徐月x就掉到井里,掉下去后人就下沉,没有自救反应。当时井水又慢慢上涨,其他劳务工人就马上喊人救命。1440分,市环卫局副主任白小x、垃圾场副场长邱炳x刚好到达垃圾场听到劳务工人的求救,立即参与救援工作,找来绳子和锄头,用绳子将邱炳x绑住,由邱炳x下到井内,用绳子绑住徐月x将其拉上到地面,立即对徐月x进行人工心肺复苏。1510分,丘忠x到达现场,并参与到抢救当中;10分钟后莲塘派出所干警赶到现场了解事态,10分钟后“120”救护车到达现场,随即交由医务人员进行抢救措施,1616分医务人员宣布徐月x经抢救无效死亡。随后莲塘镇政府干部、八步区应急管理局领导干部到达现场了解事故情况。

(二)善后处理情况

事故发生后,市环卫处领导安抚死者家属和协调赔偿事宜。201937日,由市环卫处与死者家属达成《协议书》,死者于39日遵照农村习俗进行了土葬。

(三)事故伤亡和直接经济损失情况

这起事故共造成1人死亡,死者:徐月x,男,广西贺州市平桂区沙田镇田厂村2组,现年51岁,身份证号码:4524261968xxxx4215。事故直接经济损失约73万元,主要包括死者一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金及丧葬补助金。

三、事故原因和性质认定

(一)直接原因

劳务工人徐月x缺乏安全意识,未佩戴劳动防护用品,缺少安全防护措施条件下到垃圾渗滤液集液井操作阀门,因吸入池内硫化氢气体引起中毒死亡。

(二)间接原因

市环卫处:(1)未在有较大危险因素的场所设置有明显的安全警示标志。在渗滤液集液井存在有较大危险因素的场所区域未设置有明显的有限空间、安全用电等安全警示标志。(2)未给从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。在垃圾场空气环境严重恶臭、渗滤液呈黑褐色恶臭的情况下,未给劳务工人佩发必要的防护口罩,进入到有限空间作业人员未佩戴防毒面具。(3)主要负责人安全生产工作履职不到位。一是做为单位领导对安全生产一岗双责履行不到位,重业务轻安全,未能将安全放在第一位;二是未健全本单位安全生产规章制度和操作规程,未建立有限空间的作业审批制定和操作规程。(4)安全生产分管负责人工作履职不到位。一是未严格落实《贺州市安全生产委员会办公室关于印发贺州市持续开展工贸行业有限空间作业安全生产专项整治工作方案的通知》(贺安委办〔20188号)文件要求,未建立有限空间作业安全生产管理制度,规范有限空间作业行为强化有限空间事故应急救援,避免盲目施救;组织制订的《生产安全事故应急救援预案》不符合国家规范,未按《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则(GB/T 29639—2013)》进行编制,在组织“3·6”中毒事故救援时存在错误指挥;二是未按照《生产安全事故应急预案管理办法》(国家安全生产监督管理总局令第88号)规定组织开展本单位应急救援演练。(5)垃圾场负责人对垃圾场日常安全生产管理不到位。一是组织制定的《2019年安全生产培训计划》内容过于形式化不具体、缺乏可操作性,不利于组织实施并达到预期效果;二是在组织的日常检查本单位的安全生产状况时,未及时排查出生产安全事故隐患,对垃圾渗滤液的危险因素未能辨识出来,无法落实相应的安全管控防范措施,未配置有相应的劳动防护用品和事故发生后缺少应急措施物资。(6)现场管理员安全责任心不强,安全教育和培训不到位,工作时间存在脱岗行为。一是对劳务人员进行教育和督促仅限于口头教育注意安全,无法确保劳务人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,无法了解掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;二是工作时间脱岗,未能及时制止和纠正劳务人员的违反操作规程的行为。

(三)事故性质

综合上述原因,事故调查组认定贺州市环境卫生管理处“3·6”中毒事故属于非生产经营性责任事故。

四、对事故责任单位及责任人的处理建议

(一)对事故责任人的责任认定及处理建议

1.徐月x(劳务工人),缺乏安全意识,未佩戴防毒面具,缺少安全防护措施条件下到渗滤液集液池操作阀门,吸入池内硫化氢气体引起中毒死亡,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡,建议免于责任追究。

2.x(市环卫处主任),安全生产工作履职不到位。一是做为单位领导对安全生产一岗双责履行不到位,重业务轻安全,未能将安全放在第一位;二是未健全本单位安全生产规章制度和操作规程,未建立有限空间的作业审批制定和操作规程;三是组织制定的《2019年安全生产培训计划》内容过于形式化不具体、缺乏可操作性,不利于组织实施并达到预期效果;四是组织制定的各专项《应急预案》未按照《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》(GB/T 29639—2013)进行编写,不符合《生产安全事故应急预案管理办法》(第88号令)国家标准规范要求。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(二)、(三)、(六)项之规定,对事故发生负有主要领导责任,建议由贺州市城市管理局按照《安全生产工作目标管理责任制》作出处理,处罚结果抄报八步区应急管理部门。

3.白小x(市环卫处副主任、分管安全生产工作),安全生产分管负责人工作履职不到位。一是未严格落实《贺州市安全生产委员会办公室关于印发贺州市持续开展工贸行业有限空间作业安全生产专项整治工作方案的通知》(贺安委办〔20188号)文件要求,未建立有限空间作业安全生产管理制度,规范有限空间作业行为强化有限空间事故应急救援,避免盲目施救;组织制订的《生产安全事故应急救援预案》不符合国家规范,在组织“3·6”中毒事故救援时存在错误指挥;二是未按照《生产安全事故应急预案管理办法》(国家安全生产监督管理总局令第88号)规定组织开展本单位应急救援演练。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(一)(四)项之规定,对事故发生负有直接领导责任。建议由贺州市城市管理局按照《安全生产工作目标管理责任制》作出处理,处罚结果抄报八步区应急管理部门。

4.邱炳x(垃圾场副场长),对垃圾场日常安全生产管理不到位。一是组织制定的《2019年安全生产培训计划》内容过于形式化不具体、缺乏可操作性,不利于组织实施并达到预期效果;二是在组织的日常检查本单位的安全生产状况时,未及时排查出生产安全事故隐患,对垃圾渗滤液的危害性未能辨识出来,无法落实相应的安全管控处置措施,未配置有相应的劳动防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)、(五)项之规定,对事故发生负有直接领导责任。建议由贺州市城市管理局按照《安全生产工作目标管理责任制》作出处理,处罚结果抄报八步区应急管理部门。

5.刘锡x(垃圾场管理员),安全责任心不强,安全教育和培训不到位,工作时间存在脱岗行为。一是对劳务人员进行教育和督促仅限于口头教育注意安全,无法确保劳务人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,无法了解掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;二是工作时间脱岗,未能及时制止和纠正劳务人员的违反操作规程的行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)、(六)项之规定,对事故发生负有直接管理责任。依据《事业单位人事管理条例》(国务院令第652)第二十八条第(二)项之规定,建议由贺州市城市管理局派驻纪检组给予行政处分处罚,处罚结果抄报八步区应急管理部门。

(二)对事故责任单位的责任认定及处理建议

贺州市环境卫生管理处:(1)未在有较大危险因素的场所设置有明显的安全警示标志。在渗滤液集液池存在有较大危险因素的场所区域未设置有明显的有限空间、安全用电等安全警示标志。(2)未给从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。在垃圾场空气环境严重恶臭、渗滤液呈黑褐色恶臭的情况下,未给劳务工人佩发必要的防护口罩,进入到有限空间作业人员未佩戴防毒面具。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第四十二条之规定,对事故发生负有直接责任,依据《安全生产工作目标管理责任制》考核之规定,建议由贺州市城市管理局给予年度绩效考评一票否决处理,处罚结果抄报八步区应急管理部门。

五、事故防范和整改措施

为深刻汲取事故教训,避免类似事故的再次发生,提出如下防范及整改措施:

(一)贺州市环境卫生管理处要深刻吸取“3·6”中毒事故教训。一是要及时组织召开事故分析会,分析事故原因,总结经验教训,进一步落实单位安全生产责任制;二是要组织开展一次全员安全生产教育培训,尤其要求作业人员熟悉和掌握安全生产规章制度及安全操作规程;三是要组织开展一次全管理处业务范围内的安全隐患大排查,对存在问题做好整改,确保安全生产;四是要加强对广西恒新清洁服务有限公司资质能力的审核,确保外包项目的安全生产工作统一协调、管理。五是向贺州市城市管理局深刻检讨,检讨报告抄报八步区应急管理部门。

(二)莲塘镇人民政府要认真落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》要求,加强对辖区范围内单位企业的安全生产监督管理和督促检查,做到属地安全生产监管全覆盖,切实推动企业主体责任落实,确保安全生产和维护地方社会稳定。

(三)区直行业主管部门要落实行业安全监管主体责任,认真落实安全生产一岗双责制度,做到管行业必须管安全。要加强对所管辖的企业安全生产监督检查工作力度,严格落实安全生产行业监管责任;对检查发现的安全隐患问题,督促企业落实整改措施,确保及时消除事故隐患。


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