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贺州市人民医院城东分院建设项目 “4·25”高处坠落事故调查报告
发布:八步区应急管理局  发布时间:2019年07月01日 16:13   来源:八步区人民政府网站  点击量:237

20194251810分许,位于贺州市八步区莲塘镇美仪村的贺州市人民医院城东分院建设项目儿童专科楼电梯公司在组织工人开展电梯安装过程中发生一起高处坠落事故,造成2人死亡,直接经济损失210万元

事故发生后,八步区人民政府高度重视,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定,成立了以区应急管理局局长为组长的事故调查处理工作领导小组(调查组成员名单见贺州市八步区人民政府办公室〔2019〕-38号)。调查组按照有关法律法规赋予的职责,通过事故现场勘验、调查询问和取证,查清了事故发生的经过,分析了事故发生的原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故责任单位和个人的处理建议以及事故防范整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)项目概况

建设单位:贺州市人民医院,工程名称:贺州市人民医院城东分院儿童专科楼工程及地下停车场I期,建设地址:贺州市城东区,建设规模:19341.49㎡,合同价格:4416.37万元,勘察单位:贺州市勘察测绘研究院有限公司,设计单位:中国中建设计集团有限公司,施工单位:广西建工集团第四建筑工程有限责任公司,监理单位:广西建柳工程咨询有限公司,《建筑工程施工许可证》编号:451101201508310101-xx

20171120日,贺州市人民医院与广西迅奥电梯设备有限公司签订有《政府采购合同书》:贺州市人民医院城东分院儿童专科楼、全科医生楼电梯采购,项目编号:HZZFCG2017货字284号,合同总金额:¥305.68万元,共13台。儿童专科楼DT1有机房客梯,品牌:西继迅达,规格型号:型号SL6000、载重1600kg、速度1.75m/s666门,生产厂家:西继迅达(许昌)电梯有限公司,单位及数量:1台,单价:256800元。建设单位:贺州市人民医院,电梯安装施工单位:广西迅奥电梯设备有限公司,监理单位:广西建柳工程咨询有限公司

(二)事故单位基本情况

广西迅奥电梯设备有限公司(以下简称“迅奥公司”),统一社会信用代码:91450100073758xxxx,类型:有限责任公司,住所:南宁市青秀区民族大道xxx号德瑞花园x号楼1203xxx号,法定代表人:陈绪x,注册资本:叁仟零伍拾捌万圆整,成立日期:20130711日,营业期限:20130711日至20230711日,经营范围:销售电梯设备及配件、乘客电梯、载货电梯、观光电梯、医用电梯、自动扶梯、自动人行道、立体车库、中央空调、制冷设备、楼宇监控通信安防设备;电梯安装及调试(具体项目以审批部门批准为准);电梯安装维修保养(具体项目以审批部门批准为准)、电梯轿厢装饰装潢、机电设备安装工程、建筑安装工程(以上项目凭资质证经营)。《特种设备安装改造维修许可证》编号:TS3345160-xxxx,有效期至:20210810日;《特种设备安装改造维修告知书》编号:3110451102201903xxxx,编制有《电梯安装安全施工组织方案》编号:XA/AS-1/3-1-xxxx。电梯安装工程部经理:吴松x,施工现场负责人:陈x,安全员:陈森x,现场技术负责人(班组长):李x,负责组织电梯安装工作。

(三)事故相关单位

1.建设单位:贺州市人民医院,机构类别:三级综合医院(非营利性医疗机构),地址:贺州市八步区西约街xxx号,法定代表人(主要负责人):汤伟x,登记号:49930930-545110011Axxxx,诊疗科目:预防保健科、内科、外科、妇产科、妇女保健科(门诊)、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、医疗美容科(门诊)、传染科、结核病科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、疼痛科、重症医学科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科。有效期限:自2016920日至2031713日。成立有基建安全管理委员会,主任委员由汤伟光院长担任,下设办公室在基建科,城东分院儿童专科楼、全科医生楼工地代表李传x、袁齐x

2.监理单位:广西建柳工程咨询有限公司(以下简称“建柳公司”),统一社会信用代码:91450200272967xxxx,类型:有限责任公司,住所:柳州市晨华路x号碧桂苑xxxxx,法定代表人:李x,注册资本:叁佰万圆整,成立日期:19950804日,营业期限:19950804日至20250803日,经营范围:房屋建筑工程监理甲级,市政公用工程监理甲级;工程招标代理机构暂定级;化工石油工程监理乙级、机电安装工程监理乙级;公路工程监理丙级;人防工程监理丙级;工程造价咨询、工程项目管理、政府采购代理、工程设计咨询。201541日签订有《建设工程监理合同》(GF-2012-0202)。设有项目监理机构和人员:总监1人(董x)、专业监理工程师2人(朱益x、凌x)、监理员2人(董陈x、杨善x)。

(四)作业环境、设施设备及人员安排

1.作业施工环境。位于儿童专科楼2#电梯十层处,距离负二楼高为51.4米,电梯井横面长3米、宽2.45米,作业平台长2.7米、宽1.5米,平台面未铺完木板。

2.设施设备:对重框长3.5米、宽1.55米、重150KG,手拉葫芦一台、电钻、沙轮机各一部。

3.现场作业人员:班组长:李x,电梯安装员:李连x(李x父亲)、莫富x、罗尤x、罗安x

二、事故发生经过和善后处理等情况

(一)事故发生和救援情况

2019425日(周四)700分许开始上班,在李x的安排下由李连x组织莫富x、罗尤x、罗安x开展当天的电梯安装工作,上午是在7#电梯安装龙门架。1300分许开始上班,李连x、莫富x、罗尤x、罗安x7#电梯安装对重框。1330分许,李x到城区购买井道需要的材料。1500分许,李连x等四人开始对2#电梯十楼处安装对重框,李连x将对重框用吊绳挂上手拉葫芦,罗安x负责拉葫芦吊链配合李连x、莫富x挂好对重框,罗尤x去负二楼找木板到十楼搭建作业平台。1520分许,李x回到工地叫上罗尤x一同去测量井道需要多少材料;1600分许,李连x和莫富x负责在电梯口处将葫芦吊绳串好对重框的轮子,罗安x负责拉葫芦链,三人一同将对重框移送进入到电梯井,对重框一头在拉到近1米高处,对重框进去一半电梯井内,葫芦链下降端头卡住了对重框的轮子,葫芦无法往上提升。1730分许,罗尤x测量回来看到已经将平台架放进电梯井内,罗尤x负责切割了三块木板铺垫到平台架上。1750分许,李x到机房检查经过十楼看到李连x、莫富x蹲在井道门口固定平台镙丝。李连x进入到电梯井内作业平台上用钢管插过对重框,将钢管一头插入到电梯井壁的墙孔,用肩膀抬起钢管另一头,由莫富x踩上对重框去解卡住的部位,罗安x、罗尤x负责扶好对重框。1810分许,罗尤x、罗安x手扶的对重框突然一甩,接着听到“啊”的一声,随后听到“碰”的一声,当时罗尤x、罗安x都被吓懵了。罗尤x叫罗安x赶紧下楼到电梯井下查看,罗尤x马上打电话给李x报告情况,李x接到报告电话后马上跑下负二楼电梯井看到李连x、莫富x两人躺在井道底的轿厢地板上,李连x没有了反应、莫富x当时还有呼吸,李飞叫罗尤x打“120”求救、并向“110”报警,接着监理单位、业主单位相关人员赶来现场了解情况。1830分许,莲塘派出所接到“110”转警后赶到现场了解情况,随后“120”医务人员到达并对李连x、莫富x两人进行了检测后判断两人均已无生命体征。710分许,接到报告后,莲塘镇人民政府、八步区应急管理局领导干部相继赶到现场了解事故情况,并组织安排死者安放和家属安抚工作。

(二)善后处理情况

事故发生后,迅奥公司积极安抚死者家属及协调赔偿事宜。2019426日,由迅奥公司与李连x、莫富x死者家属达成《事故死亡赔偿协议书》、李x与莫富x家属达成《事故死亡赔偿协议书》,于427日死者李连x、莫富x进行了火化。

(三)事故伤亡和直接经济损失情况

这起事故共造成2人死亡,死者一:李连x,男,196xx2x日生,身份证号码:320828xxxxxxxx2016,户籍所在地:江苏省淮安市楚州区朱桥镇闸南村xxxx号;死者二:莫富x,男,196xxx日生,身份证号码:452424xxxxxxxx093X,户籍所在地:广西昭平县走马镇联安村xxxx。事故直接经济损失约210万元,主要包括两名死者一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金及丧葬等补助金。

三、事故原因和性质认定

(一)直接原因

李连x、莫富x缺乏安全意识,违章作业,在未佩戴劳动防护用品(安全带),安全防护措施不完善(作业平台)情况下对电梯井道内承载对重框的葫芦吊钩不顺畅故障进行处理,因莫富x错解了葫芦吊钩的承重挂绳,致使对重框失去吊力将李连x、莫富x带随坠落到井道底的轿厢地板上导致死亡。

(二)间接原因

1.迅奥公司:一是未严格按照《生产经营单位安全培训规定》进行从业人员的安全生产教育和培训,无法保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,未能掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施。公司虽然有三级安全教育记录卡,但实际的安全生产教育和培训时间未达到要求(仅上课1-2小时)、内容不全面,考核形式不符合要求。二是未在有较大危险因素的生产经营场所上设置明显的安全警示标志。在电梯井道口等部位未设置有明显的安全警示标志(高处坠落、安全防护等警示标识牌)。三是未教育和督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程,未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。公司未按照《电梯安装安全施工组织方案》要求安排工程部负责人、施工现场负责人、安全员到现场监督、检查安全工作,事故发生时施工现场负责人陈x、工程部副经理吴松x、安全员陈森x未在作业现场进行工程安全监督、检查,事故当事人未佩戴有安全带。四是未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品,事故发生时李连x、莫富x未佩戴有安全带。五是未依法参加工伤保险,为从业人员缴纳保险费,未给从业人员莫富x、罗尤x、罗安x依法购买工伤保险。六是公司主要负责人未制定有本公司安全生产教育和培训计划,在组织实施本公司安全生产教育和培训工作落实不到位;未组织制定并实施本公司的生产安全事故应急救援预案。

2.建柳公司:对儿童专科楼电梯安装工程监理工作落实不到位。一是对迅奥公司未按照《电梯安装安全施工组织方案》要求组织施工作业,无安全员到现场监督、检查安全工作等问题未提出整改要求、未报委托人;二是未组织落实现场监理员对迅奥公司电梯安装作业(危险作业)进行现场旁站。

3.贺州市人民医院:一是对迅奥公司电梯安装作业的安全生产工作管理不到位。对该公司未遵守相关安全条件要求、未按照《电梯安装安全施工组织方案》组织电梯安装作业。是对建柳公司未组织落实现场监理员对迅奥公司电梯安装作业(危险作业)进行现场旁站提出要求。三是定期进行安全检查的内容不规范,不利于在检查过程中发现问题并提出整改要求。

(三)事故性质

综合上述原因,事故调查组认定贺州市人民医院城东分院建设项目“4·25”高处坠落事故属于生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及责任人的处理建议

(一)对事故责任人的责任认定及处理建议

1.李连x、莫富x(迅奥公司安装工人),缺乏安全意识,违章作业,在未佩戴劳动防护用品(安全带),安全防护措施不全(井架平台)条件下对电梯井道内承载对重框的葫芦吊钩不顺畅故障进行处理,因莫富x错解了葫芦吊钩的承重挂绳,致使对重框失去吊力将两人带随坠落到井道底的轿厢地板上导致死亡,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡,建议免于责任追究。

2.陈绪x迅奥公司总经理,未建立健全本公司安全生产责任制;未制定有本公司安全生产教育和培训计划,在组织实施本公司安全生产教育和培训工作落实不到位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)、(三)项之规定,对事故发生负有主要负责人责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,建议由八步区应急管理局给予行政处罚

(二)对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.迅奥公司:一是未严格按照《生产经营单位安全培训规定》进行从业人员的安全生产教育和培训,无法保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,未能掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施。公司虽然有三级安全教育记录卡,但实际的安全生产教育和培训时间未达到要求(仅上课1-2小时)、内容不全面,考核形式不符合要求。二是未在有较大危险因素的生产经营场所上设置明显的安全警示标志。在电梯井道口等部位未设置有明显的安全警示标志(高处坠落、安全防护等警示标识牌)。三是未教育和督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程,未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。公司未按照《电梯安装安全施工组织方案》要求安排工程部负责人、施工现场负责人、安全员到现场监督、检查安全工作,事故发生时施工现场负责人陈x、工程部副经理吴松x、安全员陈森x未在作业现场进行工程安全监督、检查,事故当事人未佩戴有安全带。四是未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。事故发生时,李连x、莫富x未佩戴有安全带。五是未依法参加工伤保险,为从业人员缴纳保险费,未给从业人员莫富x、罗尤x、罗安x依法购买工伤保险。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和第四款、第三十二条、第四十一条、第四十二条、第四十八条之规定,对事故发生负有直接责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,建议由八步区应急管理局给予行政处罚。

2.建柳公司:对儿童专科楼电梯安装工程监理工作落实不到位。一是对迅奥公司未按照《电梯安装安全施工组织方案》要求组织施工作业,无安全员到现场监督、检查安全工作等问题未提出整改要求、未报委托人;二是未组织落实现场监理员对迅奥公司电梯安装作业(危险作业)进行现场旁站。以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》(中华人民共和国国务院令第393第十四条第二第三款之规定,依据建设工程安全生产管理条例》第五十七条第(二)、(四)款之规定,对事故发生负有监督管理责任,建议由贺州市住建局给予行政处罚并报贺州市八步区应急管理局备案。

    3.贺州市人民医院:一是对迅奥公司电梯安装作业的安全生产工作管理不到位。对该公司未遵守相关安全条件要求、未按照《电梯安装安全施工组织方案》组织电梯安装作业。二是对建柳公司未组织落实现场监理员对迅奥公司电梯安装作业(危险作业)进行现场旁站提出要求。三是定期进行安全检查的内容不规范,不利于在检查过程中发现问题并提出整改要求。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款之规定,对事故发生负有管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条二款之规定,建议由八步区应急管理局给予行政处罚。

五、事故防范和整改措施

为深刻汲取事故教训,避免类似事故的再次发生,提出如下防范及整改措施:

(一)迅奥公司要深刻吸取“4·25”高处坠落事故教训。一是要及时组织召开事故分析会,分析事故原因,总结经验教训,进一步落实企业安全生产责任制;二是要组织开展一次全员安全生产教育培训,尤其要求作业人员熟悉和掌握安全生产规章制度及安全操作规程;三是要组织开展一次全面性的安全隐患大排查,对存在问题做好整改;四是严格落实企业安全生产主体责任,确保安全生产。

(二)贺州市人民医院要将项目工程的安全生产监管责任落实到人,加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,及时督促整改。对委托单位要明确工作任务及安全责任要求,制定考核条例,确保安全生产责任落到实处。

(三)莲塘镇人民政府要认真落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》要求,加强对辖区范围内单位企业的安全生产监督检查,做到属地安全生产监管全覆盖,切实推动企业主体责任落实,确保安全生产和维护地方社会稳定。

(四)区直行业主管部门要落实行业安全监管主体责任,认真落实安全生产“一岗双责”制度,做到“管行业必须管安全”。要加强对所管辖的企业安全生产监督检查工作力度,严格落实安全生产行业监管责任;对检查发现的安全隐患问题,督促企业落实整改措施,确保及时消除事故隐患。


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