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贺州市城市管理局 “4·8”气体中毒事故调查报告
发布:八步区应急管理局  发布时间:2019年06月17日 11:52   来源:八步区人民政府网站  点击量:232

2019480810分许,贺州市城市管理局处位于八步区莲塘镇新燕村的贺州市生活垃圾填埋场渗滤液应急处理服务项目,项目承揽公司在对新组装的设备检查处理过程中发生一起硫化氢气体中毒事故,造成2名作业人员死亡,直接经济损失228.92万元。

事故发生后,八步区人民政府高度重视,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定,成立了以区应急管理局局长为组长的事故调查处理工作领导小组(调查组成员名单见贺州市八步区人民政府办公室〔2019〕-34号)。调查组按照有关法律法规赋予的职责,通过事故现场勘验、调查询问和取证,查清了事故发生的经过,分析了事故发生的原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故责任单位和个人的处理建议以及事故防范整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)项目基本情况、处理工艺及作业环境

1.项目基本情况

项目名称:贺州市生活垃圾填埋场渗滤液应急处理服务项目,处理内容:对贺州市生活垃圾填埋场渗滤液进行应急处理,处理方式:就地处理,处理要求:出水水质达到《生活垃圾填埋场污染控制标准》(GB16889-2008)表2标准,处理量标准:进水量不少于6000吨渗滤液(达标出水率必须达到75%以上,不足则以加大进水处理量弥补,使达标排放的出水量达到4500吨或以上),处理完毕时限:设备正式投入运行之日起的90天内。2018108日,贺州市市政管理局(机构改革前)与台泉公司签订有《贺州市生活垃圾填埋场渗滤液应急处理服务合同》;2019328日,贺州市城市管理局与台泉公司签订有《贺州市生活垃圾填埋场渗滤液应急处理服务合同补充协议》。

2.处理工艺

收集的渗滤液通过原水提升泵提升,经由悬浮式定点取水系统和预过滤处理系统后进入短程强化生化系统(A/O),快速去除氨氮和部分CODBOD污染物,袋式保安过滤器/砂滤器对生化出水进行过滤,纳滤系统/一级反渗透系统进行一级高压过滤,二级反渗透系统进行二级高压过滤,出水水质稳定达标。一级高压过滤浓水分布回灌填埋场。

3.作业环境

纳滤产水箱,开口向上,进入水箱口宽0.58米、口长1.23米、水箱深2.6米,水箱内存有垃圾渗滤液30cm深、渗滤液为黑褐色、恶臭,水箱空间产生有硫化氢气体等有害气体,无通风设施。

(二)事故单位基本情况

1.项目发包单位:贺州市城市管理局,统一社会信用代码:11451100MB1990xxxx,机构性质:机关,机构地址:贺州市平桂区南环路羊角山路段,负责人:陈展x(局党组副书记、局长)。李帮x(局党组成员、副局长),分管安全生产工作;唐徽x(局党组成员、副局长),分管公用事业工作;甘广(科长)负责公用事业科业务工作。

2.项目承包单位:广东台泉环保科技有限公司(以下简称台泉公司),统一社会信用代码:91441900759214xxxx,类型:有限责任公司,住所:东莞市东城街道光明社区光明大道xx号根据地大厦x座,法定代表人:谢x,注册资本:人民币壹仟万元,成立日期:20040301日,营业期限:长期,经营范围:研发、生产、销售:环保设备、环保产品、水处理设备;设计、研发、安装、维修、保养:城市垃圾处理设备;环保节能技术、固体废物综合利用技术、生化肥料技术开发;销售:塑料再生料;水处理技术咨询服务。《建筑业企业资质证书》证书编号:D344266135,有效期:至20240301日,资质类别及等级:环保工程专业承包叁级。公司总经理:谢承x;项目设备安装经理:龙银x,设备安装人员:张仁x、李金x、吴小x

二、事故发生经过和善后处理等情况

(一)事故发生和救援情况

201948日(周一),早上800上班,龙银x组织张仁x和李金x47日刚组装好的渗滤液处理设备在调试运行过程中纳滤产水箱出现渗漏问题进行处理,810,龙银x在未佩戴任何个体劳动防护用品和未有任何安全防护措施的情况下进入到纳滤产水箱内部,用水桶装渗漏出来的渗滤液,李金x负责在外面将水桶吊上来。812,李金x看到龙银x下去两分钟就倒下了,李金x喊来张仁x,张仁x一看见就跳下去救人,李金x找来绳子放下去,张仁x叫李金x也下来一起救人,李金x刚下到一半,看到张仁x也倒了下去,李金x马上意识到可能是气体中毒,李金x就马上爬了上来,同时大声呼救。听到呼救声的吴小x赶到,吴小x也要急于下去救人,李金x及时制止了吴小x。不到2分钟,谭有x赶过来,谭有x看情况后马上打电话给“120”“119”和地方派出所求救。835“119”“120”和莲塘派出所陆续赶到,由消防人员将龙银x、张仁x救上来转移到平地后,经“120”医务人员确认龙银x、张仁x已无生命体征,并宣布两人死亡。930,莲塘镇人民政府、贺州市城市管理局、八步区应急管理局领导干部接到事故报告后相继赶到现场了解事故情况。

(二)善后处理情况

事故发生后,台泉公司及时与死者家属取得联系,由台泉公司和贺州市城市管理局领导积极安抚死者家属及协调赔偿事宜。2019414日,由台泉公司与死者家属达成《工伤赔偿协议书》,死者龙银x415日进行了火化,死者张仁x遵照农村习俗进行了土葬。

(三)事故伤亡和直接经济损失情况

这起事故共造成2人死亡,死者一:龙银x,男,家庭住址:湖南省新宁县丰田乡丰田村xxxx,现年38岁,身份证号码:430528xxxxxxxx6151;死者二:张仁x,男,家庭住址:陕西省安康市旬阳县蜀河镇七家洼xxxx,现年46岁,身份证号码:612429xxxxxxxx0170。事故直接经济损失约228.92万元,主要包括两名死者一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金及丧葬补助金。

三、事故原因和性质认定

(一)直接原因

龙银x缺乏安全意识,违章作业,在未佩戴劳动防护用品,缺少安全防护措施条件下进入到纳滤箱内进行作业,因吸入箱内硫化氢气体引起中毒死亡;张仁x对造成龙银x死亡事故发生原因认识不清,未掌握气体中毒事故应急抢救措施的方法,在未无任何安全防护措施的情况下进入纳滤箱内救人,因吸入箱内硫化氢气体引起中毒死亡。

(二)间接原因

1、台泉公司:一是未严格按照《生产经营单位安全培训规定》进行从业人员的安全生产教育和培训,无法保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,未能掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施。公司虽然有规范的年度主管培训资料,但承揽的项目在全国各地,对一线员工缺少实际的安全生产教育和培训工作,未建立有安全生产教育和培训档案,培训时间、内容未达到要求,缺少考核;组织未经安全生产教育和培训合格的从业人员(李金x)上岗作业。 二是未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志。垃圾渗滤液处理设备涉及到危险化学品(硫酸、氢氧化钠)使用、渗滤液产生有毒有害气体(硫化氢)、纳滤产水箱(有限空间)等部位未设置有明显的安全警示标志。三是未教育和督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程,未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。公司缺少对承揽项目从业人员的安全工作监管,一线从业人员在工作中存在随意性,未能掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。四是未给从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。工作中只给从业人员配发一些基本的劳动防护用品(胶手套、水鞋、电筒),未提供有工作服、防毒面具等行业专业劳保用品。五是未依法参加工伤保险,为从业人员缴纳保险费。未给从业人员张仁x、李金x依法购买工伤保险。六是公司主要负责人在组织实施本公司安全生产教育和培训工作落实不到位。缺少对项目部的安全生产教育和培训工作的监督落实,从业人员未接受到安全生产教育和培训,无法掌握本职工作所需的安全生产知识,未能了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。

2、贺州市城市管理局:对贺州市生活垃圾填埋场渗滤液应急处理服务项目定期进行安全检查不到位。一是对从业人员未佩戴劳动防护用品,违规作业行为未及时提出制止;二是对台泉公司项目部未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训,未在有较大危险因素的有关设施、设备上设置明显的安全警示标志,未给从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,未依法参加工伤保险,为从业人员缴纳保险费问题未及时督促整改;三是设备安装过程监管不到位,事故发生当天(假期)未合理安排工作人员在施工现场监管。

(三)事故性质

综合上述原因,事故调查组认定贺州市城市管理局贺州市生活垃圾填埋场渗滤液应急处理服务项目“4·8”气体中毒事故属于生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及责任人的处理建议

(一)对事故责任人的责任认定及处理建议

1.龙银x(台泉公司项目设备安装经理)缺乏安全意识,违章作业,在未佩戴劳动防护用品,缺少安全防护措施条件下进入到纳滤箱内进行作业,因吸入箱内硫化氢气体引起中毒死亡,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡,建议免于责任追究。

2.张仁x(台泉公司项目设备安装工人)对造成龙银x死亡事故发生原因认识不清,未掌握气体中毒事故应急抢救措施的方法,在未无任何安全防护措施的情况下进入纳滤箱内救人,因吸入箱内硫化氢气体引起中毒死亡,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡,建议免于责任追究。

3.谢承x(台泉公司总经理),在组织实施本公司安全生产教育和培训工作落实不到位。缺少对项目部的安全生产教育和培训工作的监督落实,从业人员未接受到安全生产教育和培训,无法掌握本职工作所需的安全生产知识,未能了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)项之规定,对事故发生负有主要负责人责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,建议由八步区应急管理局给予行政处罚。

(二)对事故责任单位的责任认定及处理建议

1、广东台泉环保科技有限公司:一是未严格按照《生产经营单位安全培训规定》进行从业人员的安全生产教育和培训,无法保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,未能掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施。公司虽然有规范的年度主管培训资料,但承揽的项目在全国各地,对一线员工缺少实际的安全生产教育和培训工作,未建立有安全生产教育和培训档案,培训时间、内容未达到要求,缺少考核;组织未经安全生产教育和培训合格的从业人员(李金x)上岗作业。二是未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志。垃圾渗滤液处理设备涉及到危险化学品(硫酸、氢氧化钠)使用、渗滤液产生有毒有害气体(硫化氢)、纳滤产水箱(有限空间)等部位未设置有明显的安全警示标志。三是未教育和督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程,未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。公司缺少对承揽项目从业人员的安全工作监管,一线从业人员在工作中存在随意性,未能掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。四是未给从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。工作中只给从业人员配发一些基本的劳动防护用品(胶手套、水鞋、电筒),未提供有工作服、防毒面具等行业专业劳保用品。五是未依法参加工伤保险,为从业人员缴纳保险费。未给从业人员张仁x、李金x依法购买工伤保险。六是公司主要负责人在组织实施本公司安全生产教育和培训工作落实不到位。缺少对项目部的安全生产教育和培训工作的监督落实,从业人员未接受到安全生产教育和培训,无法掌握本职工作所需的安全生产知识,未能了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和第四款、第三十二条、第四十一条、第四十二条、第四十八条之规定,对事故发生负有直接责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,建议由八步区应急管理局给予行政处罚。

2、贺州市城市管理局:对贺州市生活垃圾填埋场渗滤液应急处理服务项目定期进行安全检查不到位。一是对从业人员未佩戴劳动防护用品,违规作业行为未及时提出制止;二是对台泉公司项目部未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训,未在有较大危险因素的有关设施、设备上设置明显的安全警示标志,未给从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,未依法参加工伤保险,为从业人员缴纳保险费问题未及时督促整改;三是设备安装过程监管不到位,事故发生当天(假期)未合理安排工作人员在施工现场监管。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款之规定,对事故发生负有监督管理责任,建议向贺州市安全委员会作出深刻书面检讨报告并报贺州市八步区应急管理局备案。

五、事故防范和整改措施

为深刻汲取事故教训,避免类似事故的再次发生,提出如下防范及整改措施建议:

(一)台泉公司要深刻吸取“4·8”气体中毒事故教训。一是要及时组织召开事故分析会,分析事故原因,总结经验教训,进一步落实企业安全生产责任制;二是要组织开展一次全员安全生产教育培训,尤其要求作业人员熟悉和掌握安全生产规章制度及安全操作规程;三是要组织开展一次全面性的安全隐患大排查,对存在问题做好整改,确保安全生产;四是要加强事故应急处置演练,确保应急物资齐全有效使用。

(二)贺州市城市管理局要将项目工程的安全生产监管责任落实到人,加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,要及时督促整改。

(三)莲塘镇人民政府要认真落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》要求,加强对辖区范围内企业单位的安全生产监督管理和督促检查,做到属地安全生产监管全覆盖,切实推动企业主体责任落实,确保安全生产和维护地方社会稳定。

(四)区直行业主管部门要落实行业安全监管主体责任,认真落实安全生产一岗双责制度,真正做到管行业必须管安全。要加强对所管辖的企业安全生产监督检查工作力度,严格落实安全生产行业监管责任;对检查发现的安全隐患问题,督促企业落实整改措施,确保及时消除事故隐患。


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